Come è cambiata l’esposizione all’amianto nel Nord Italia dal 1996 al 2023

L’articolo intende descrivere, a partire dai mesoteliomi maligni registrati in Emilia-Romagna, nel Nord-Italia, l’andamento dell’esposizione ad amianto dal 1996 ad oggi, per tipo di esposizione e residenza dei pazienti.

Il lavoro ha incluso 3.513 casi di mesotelioma maligno incidenti in Emilia-Romagna dal 1996 al 2023. L’analisi dei 2.226 questionari indagati nel periodo 1996-2019 ha documentato una esposizione professionale nell’82% dei casi, nell’11% esposizione una esposizione non professionale e il 7 % dei casi sono stati dichiarati non esposti.

• Articolo di Fausto Giacomino¹, Francesco Marinelli², Isabella Bisceglia², Marco Cacchi³, Cinzia Storchi⁴, Carmine Pinto⁵, Lucia Mangone², Antonio Romanelli⁴

Mesotelioma maligno: cos’è

Il mesotelioma maligno (MM) è un tumore raro ma di grande interesse scientifico per la ben documentata correlazione con un’esposizione professionale e/o ambientale ad amianto e per l’aumento dell’incidenza registrato negli ultimi anni in Italia e in molti altri paesi industrializzati [1-6].

Nel nostro Paese l’amianto è stato definitivamente messo al bando nell’aprile del 1994 (cfr. L. 257/92); ciononostante, il lungo tempo di latenza tra inizio dell’esposizione e comparsa della malattia, l’allungamento della vita e il miglioramento delle tecniche diagnostiche hanno fatto registrare un aumento dell’incidenza del MM negli ultimi anni, attualmente ancora in corso, anche se i trend di incidenza della popolazione, secondo gli ultimi report, sembrano non crescere ulteriormente [7-10].

Insorgenza del mesotelioma maligno

Il MM permane una malattia temibile con sopravvivenza alquanto ridotta; recenti analisi riportano una mediana di circa 10 mesi dalla diagnosi [11] e prognosi ancora severa nei casi con diagnosi certa. L’insorgenza del tumore si manifesta, in genere, dopo oltre 40 anni dall’esposizione ad amianto, con una mediana di 48±11,6 anni [7]. Questa patologia può insorgere anche per esposizioni ad amianto modeste e limitate nel tempo: sono stati descritti casi in lavoratori esposti a dosi presumibilmente basse [12] e in familiari di esposti [13, 14] che si occupavano, in ambiente domestico, della pulizia degli indumenti di lavoro contaminati.

Sono stati documentati, inoltre, casi insorti per esposizione ambientale nei residenti in zone adiacenti a insediamenti industriali [15-17] con presenza/utilizzo certo di amianto. In Italia il DPCM 308/02 ha istituito il Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM) che si avvale dei Centri Operativi Regionali (COR) per la registrazione dei casi di mesotelioma ed il monitoraggio dell’esposizione.

Esposizione all’amianto: il lavoro del COR Emilia-Romagna

Il COR della Regione Emilia-Romagna è anche un Registro Regionale e persegue l’obiettivo di registrare tutti i mesoteliomi incidenti in Regione.

Il Registro M registra tutti i casi di mesotelioma della pleura, pericardio, peritoneo e testicolo, insorti dal 1996 in soggetti residenti in Regione al momento della diagnosi. Per ogni caso registrato si provvede all’acquisizione dei referti anatomo-patologici eseguiti, della cartella clinica dei ricoveri significativi, effettuati presso aziende sanitarie pubbliche e private, regionali od extra-regionali. L’esame della documentazione sanitaria, ad opera del personale del ReM, determina la classificazione diagnostica del caso secondo le regole ReNaM (Registro Nazionale Mesoteliomi) [18] (Tabella 1-A). Le informazioni sull’esposizione (professionale e non professionale), sono raccolte mediante un questionario analitico, somministrato al paziente o ai suoi familiari più prossimi, a cura dei referenti medici del lavoro dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, che compongono la Rete regionale di rilevazione. Il questionario viene poi valutato da un panel di esperti e, sulla base della documentazione acquisita, l’esposizione viene classificata, anche in questo caso, secondo le regole ReNaM (Tabella 1-B).

Amianto: la normativa dell’Emilia Romagna

La necessità di una sorveglianza epidemiologica del MM è stata sancita da una serie di atti della Giunta e del Consiglio della Regione Emilia-Romagna che fin dal 1995 hanno deliberato la costituzione del Registro Mesoteliomi (ReM) regionale. Questi atti hanno preceduto l’adozione di provvedimenti normativi nazionali che con il DPCM 308/02 hanno istituito il Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM) e i Centri Operativi Regionali (COR), dando definitiva attuazione alle norme che nei fatti legittimano nel nostro Paese una peculiare esperienza di monitoraggio per una patologia non diffusiva (cfr. DPCM 308/02 e artt. 244 e 261, DLgs 81/08). L’attività del ReNaM è, inoltre, riconosciuta dal “Patto per la tutela della salute e la prevenzione nei luoghi di lavoro” (cfr. DPCM 17/12/2007). I COR, coordinati dal Registro nazionale italiano dei mesoteliomi (ReNaM), sono responsabili delle attività regionali, tra cui il supporto alla rete e la standardizzazione delle procedure di raccolta e registrazione dei casi.

Definizione del livello di certezza del mesotelioma maligno
MM certo	Istologia presente con quadro morfologico caratteristico, immunoistochimica caratteristica/suggestiva/assente + conferma diagnostica per immagini/diagnosi clinica di dimissione
MM probabile	Istologia presente con quadro morfologico dubbio o citologia con quadro caratteristico + conferma diagnostica per immagini/diagnosi clinica di dimissione
MM possibile	Istologia/citologia assente, dati clinici e radiologici indicativi + diagnosi di dimissione CC di MM;
MM da definire	“Contenitore provvisorio” per casi che non rientrano in nessuno dei livelli precedenti
Non mesotelioma	Casi deceduti da almeno due mesi che non hanno i requisiti per poter essere inclusi nei primi tre livelli
B.            Definizione del livello di esposizione ad amianto
1	professionale certa
2	professionale probabile
3	professionale possibile
4	familiare
5	ambientale
6	extra-professionale (no 4 e 5)
7	improbabile (no esposto)
8	ignoto (non si sa)
9	da definire (questionario da fare)
10	non classificabile (no intervista per rifiuto o altro)

Sono state eseguite le analisi per sesso, età e provincia di residenza. Il livello di esposizione è stato diviso per periodi (1996-2000, 2001-2005, 2006-2020. 2011-2015 e 2016-2019). Il periodo 2020-2023 è stato escluso dall’analisi poiché ci sono 182 interviste da completare.

Mesotelioma: i risultati del monitoraggio

Dal 1° gennaio 1996 al 30 giugno 2023, risultano registrati 3.513 casi di mesotelioma maligno (Tabella 2): il 72% dei casi è stato diagnosticato nei maschi, il 79% in soggetti 65+ (l’età mediana è 72,5 anni) e, quasi un quarto dei casi, sono stati registrati nella sola provincia di Bologna. La maggior parte dei casi (3225, pari al 91,8%) interessa la pleura, 256 casi (7,3) il peritoneo, 10 casi sono stati registrati nel pericardio e 22 nella tunica vaginale del testicolo.

I risultati dei 2.226 questionari somministrati nel periodo 1996-2019 sono illustrati in Tabella 3.
Dei 297 questionari valutati nel primo periodo 1996-2000, 70,17% mostravano un’esposizione professionale, 11,4% un’esposizione non professionale e nel 17,8% non è risultata una esposizione.
Con il passare del tempo è aumentato il numero di questionari compilati ma soprattutto è aumentato il numero di persone che presentavano un’esposizione professionale (45 nel periodo 2016-2019, pari all’87,9%). Sempre nell’ultimo periodo, l’11,7% dei casi ha presentato una esposizione non professionale e solo 2 casi (0,4%) sono risultati non esposti ad amianto.

Escludendo i 149 non esposti, la Tabella 4 mostra l’andamento nel tempo delle sole persone esposte, divise per livello di esposizione. L’esposizione professionale certa è aumentata nel corso degli anni passando dal 49,2% del primo periodo al 62,3% e 58,5% degli ultimi due periodi: per contro è calata l’esposizione professionale probabile (dal 21,3% al 16,4%) e possibile (dal 15,6% al 13,4%). Nessuna variazione invece sull’esposizione familiare (intorno all’8%), in lieve calo quella ambientale (dal 3.7% all’ 1.9%) mentre stabile quella non professionale (intorno al 2%).

Considerando i 1.826 pazienti che hanno presentato solo una esposizione professionale (Tabella 5), si osserva che questa ha interessato prevalentemente il sesso maschile (1.596 casi pari al’87,4%) e le fasce di età più anziane (35,6% nella fascia di età 65-74 anni e 41,1% in età 75+). Se si considera la provincia di residenza dei pazienti con esposizione professionale, si osserva che il 21,9% era residente a Bologna, il 16,7% a Reggio Emilia 11,7% sia a Parma che Ravenna ma considerando i tassi di esposizione per provincia di residenza, è Reggio Emilia la provincia che presenta il più alto tasso di esposizione professionale (2.5 x 100,000), seguita da Ravenna (2.3 x 100,000) e Parma e Piacenza con un valore di 2.2 x 100,000.

	n	%
Overall	3,513
Sex
Female	977	27.8
Male	2,536	72.2
Age group
0-44	50	1.4
45-54	159	4.5
55-64	526	15.0
65-74	1,111	31.6
75+	1,667	47.5
Province
Bologna	774	22.0
Forlì-Cesena	250	7.1
Ferrara	342	9.7
Modena	391	11.1
Piacenza	298	8.5
Parma	408	11.6
Ravenna	364	10.4
Reggio Emilia	528	15.0
Rimini	158	4.5
Site
Pleura	3225	91.8
Peritoneum	256	7.3
Pericardium	10	0.3
Testicular	22	0.6
	mean	sd
Age at diagnosis	72.5	10.7

	professional exposure		non-professional exposure		not exposure		Total
	N	%	N	%	N	%
1996-2000	210	70.7	34	11.4	53	17.8	297
2001-2005	329	79.5	44	10.6	41	9.9	414
2006-2010	367	78.4	56	12.0	45	9.6	468
2011-2015	505	87.8	62	10.8	8	1.4	575
2016-2019	415	87.9	55	11.7	2	0.4	472

	1		2		3		4		5		6		Total
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
1996-2000	120	49.2	52	21.3	38	15.6	21	8.6	9	3.7	4	1.6	244
2001-2005	224	60.1	52	13.9	53	14.2	27	7.2	12	3.2	5	1.3	373
2006-2010	267	63.1	58	13.7	42	9.9	36	8.5	9	2.1	11	2.6	423
2011-2015	353	62.3	89	15.7	63	11.1	41	7.2	16	2.8	5	0.9	567
2016-2019	275	58.5	77	16.4	63	13.4	36	7.7	9	1.9	10	2.1	470

	n	%	TSD
Overall	1,826
Sex
Female	230	12.6
Male	1,596	87.4
Age group
0-44	24	1.3
45-54	93	5.1
55-64	309	16.9
65-74	650	35.6
75+	750	41.1
Province
Bologna	400	21.9	1.7
Forlì-Cesena	124	6.8	1.4
Ferrara	177	9.7	2.0
Modena	165	9.0	1.0
Piacenza	148	8.1	2.2
Parma	214	11.7	2.2
Ravenna	213	11.7	2.3
Reggio Emilia	307	16.8	2.5
Rimini	78	4.3	1.1
Site
Pleura	1711	93.7
Peritoneum	101	5.5
Pericardium	4	0.2
Testicular	10	0.6

Esposizione professionale all’Amianto nel Nord-Italia, i dati

L’esposizione professionale mostra un trend in aumento passando dal 71% del primo periodo all’88% dell’ultimo periodo, mentre l’esposizione non professionale rimane costante e calano i soggetti dichiarati non esposti che passano dal 18% allo 0,4 % del periodo più recente. Questo risultato sembra più legato ad una miglior definizione dell’esposizione che ad un aumento e vero e proprio dei casi esposti per motivi professionali.

Lo conferma il fatto che i soggetti non esposti sono passati da 53 nel primo periodo a 2 casi nell’ultimo periodo e anche il fatto che il maggior vantaggio si è osservato nella categoria esposizione professionale certa per la quale si è registrato nel tempo un incremento del 10%. Questa categoria necessita di una robusta documentazione a supporto della esposizione che include non solo una certezza morfologica, ma anche la conferma immunoistochimica ed un quadro clinico compatibile.

Considerando la sola esposizione professionale, si conferma che la maggior parte sono maschi, anziani e interessano la pleura. Interessante il dato sulla provincia di residenza dei soggetti esposti: nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti residenti nella provincia di Reggio Emilia che ospitava il più alto numero di industrie produttrici di cemento-amianto presenti sull’intero territorio regionale impiegando anche una alta percentuale di manodopera femminile.

Chi è esposto maggiormente all’amianto? Lavoratori, settori

Una recente review mostra che le occupazioni che hanno mostrato maggiori malattie dovute all’esposizione all’amianto includevano i lavoratori generici dell’amianto (40%), i minatori (22%) e i lavoratori tessili (9%), seguiti da navale, automobilistico, falegnameria senza dimenticare i più recenti lavoratori coinvolti nel recupero, pulizia e restauro del World Trade Center (4%) [19].

Nella nostra regione la costruzione di edifici, la produzione/riparazione di materiale rotabile e la lavorazione dei metalli sono state le attività economiche maggiormente associate all’esposizione professionale [9]. In Regione Emilia-Romagna i settori produttivi maggiormente coinvolti nell’insorgenza del MM sono risultati: costruzioni edili (soggetti distribuiti in maniera uniforme in tutta la Regione); costruzione/riparazione di rotabili ferroviari (casi in gran parte residenti nelle province di Bologna e Reggio Emilia); industria metalmeccanica, zuccherifici/altre industrie alimentari e produzione manufatti in cemento-amianto (quasi l’80% residenti in provincia di Reggio Emilia).

I dati ReNaM nazionali indicano, invece, tra i settori più coinvolti, oltre all’edilizia (16,2%) e all’industria metalmeccanica (8,8%), l’industria tessile (6,3) e la cantieristica navale (6,0%) [1].

Esposizione professionale: i casi di mesotelioma

Secondo le statistiche dell’UE sulle malattie professionali raccolte da Eurostat, il 78% dei casi riconosciuti di cancro professionale nell’UE sono legati all’amianto [21]. Il CDC (Centro Controllo Malattie) riferisce che, tra gli uomini, l’85% dei casi di mesotelioma sono stati collegati all’esposizione all’amianto sul posto di lavoro; la percentuale scende al 23% per le donne. Attualmente i maggiori produttori di amianto sono Russia, Kazakistan, Cina e Brasile [22].

Sia nel mesotelioma maligno che nel cancro polmonare correlato all’amianto, i pazienti con esposizione professionale all’amianto hanno mostrato non solo una mediana più breve dei tempi di sopravvivenza ma anche tassi di sopravvivenza a 3 e 5 anni inferiori rispetto a quelli con esposizione ambientale. Inoltre, una maggiore durata dell’esposizione professionale e una maggiore vicinanza alla fonte dell’amianto sono stati collegati a tempi di sopravvivenza più brevi e a tassi di sopravvivenza più bassi [23].

Esposizione non professionale all’amianto

Il nostro lavoro riporta un 11% di esposizione non professionale; in letteratura è stato riportato eccesso di rischio per esposizioni familiari (HR 5,4; IC 95% 2,6-11,2) e ambientali (HR 6,9; IC 95% 4,2-11,4) e il rischio non cambia in relazione al tirpo di fibra (crisotilo, miste e anfiboliche) [26].

L’esposizione ambientale sembra in leggero calo: si tratta del rischio nella popolazione generale attraverso il contatto con prodotti commerciali contenenti amianto (es. materiali abitativi) [15] o per persone che vivono vicino a stabilimenti [17].

In generale per le esposizioni ambientali viene riportato un rapporto maschi-femmine pari a 1 ma si tratta di dati meno robusti rispetto alle esposizioni professionali [27].

Amianto e inversione del rischio

Abbastanza aperto rimane il tema della “inversione del rischio” che è stata osservata per diversi agenti cancerogeni dopo la cessazione dell’esposizione, ma non è chiaro se esista anche per il mesotelioma correlato all’amianto. Una revisione sistematica ha riportato un rischio relativo (RR) di mesotelioma per un intervallo di 10 anni dalla cessazione dell’esposizione di 1,02 [95% CI 0,87-1,19] e 0,91 [95% CI 0,84-0,98] per il cancro del polmone: questo dato sembra confermare che il rischio di mesotelioma non diminuisce dopo la cessazione dell’esposizione all’amianto, cosa che accade invece per il tumore del polmone [28].

Esposizione all’amianto: i dati per il futuro

Cosa prevede il futuro? Dal 1940 al 1979, 27.500.000 persone hanno avuto una potenziale esposizione all’amianto sul lavoro. Si stima inoltre che circa 8.200 decessi per cancro correlati all’amianto si verifichino ogni anno e il numero salirà a circa 9.700 all’anno entro il 2000, poi il tasso potrebbe cominciare a diminuire, ma rimarrà comunque elevato per altri tre decenni [29].

A livello globale, si evidenzia un continuo aumento del peso del mesotelioma: nel 2019 sono stati stimati 34.511 casi incidenti, 29.251 decessi. Il tasso di carico è diminuito tra la popolazione di età inferiore a 70 anni, ma è aumentato tra la popolazione di età superiore a 80 anni, soprattutto nella regione con indice socio-demografico elevato [30]. Dati SEER stimano per il 2008 circa 2.400 casi, di cui l’amianto come causa probabile nel 58% e prevedono che l’amianto non sarà più un fattore nei casi di mesotelioma dopo il 2042. Per il periodo dal 2008 al 2042, si stimano poco più di 68.000 casi di mesotelioma, con l’amianto come probabile causa nel 34% dei casi [31].

La rete di rilevazione del rischio amianto

In generale l’attenzione sul MM non è calata negli anni: negli ultimi 18 anni si è verificato un evidente aumento nel numero di pubblicazioni riguardanti il mesotelioma soprattutto negli USA. Sarebbe utile tuttavia una maggiore partecipazione da parte dei paesi a basso e medio reddito [32].

Tra i punti di forza di questo lavoro, si evidenzia che si tratta di casi con elevata percentuale di conferme microscopiche (95%) che rispecchia l’atteggiamento del registro di costruire una vera e propria rete di rilevazione a livello regionale che include patologi, pneumologi, chirurghi toracici, ginecologi e medici internisti, oltre ai medici del lavoro. Questo spiega da una parte l’elevata percentuale di tumori extra pleurici che è più alta della media italiana, dall’altra l’elevata percentuale di questionari per recuperare le informazioni sulla esposizione. Anche in questo caso lo sforzo è stato di raccogliere informazioni dalla viva voce del paziente e non da familiari per avere documentazione diretta su pregresse esposizioni. Dato l’elevato tasso di mortalità di questa neoplasia, questo richiede un notevole sforzo organizzativo che permetta di intervistare il paziente spesso a domicilio o talvolta in un letto d’ospedale.

Amianto, necessaria la definizione del livello di esposizione

Un monitoraggio della esposizione è importante: accanto allo sforzo per una maggiore caratterizzazione della malattia occorre uno sforzo altrettanto importante per la definizione del livello di esposizione.

Questo permetterebbe non solo il miglior approccio terapeutico per il paziente ma aiuterebbe anche a garantire un riconoscimento legale della malattia.

Gli autori

Fausto Giacomino¹, Francesco Marinelli², Isabella Bisceglia², Marco Cacchi³, Cinzia Storchi⁴, Carmine Pinto⁵, Lucia Mangone², Antonio Romanelli⁴

• ¹Servizio di Igiene Pubblica, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia
• ²Servizio di Epidemiologia, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia
• ³Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione, Azienda USL Romagna (sede territoriale di Ravenna)
• ⁴COR Emilia-Romagna, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia
• ⁵Oncologia Medica, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia

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