VIS: guida per la valutazione dell’impatto sanitario

La valutazione di impatto sanitario (VIS) è una combinazione di procedure, metodi e strumenti con i quali si possono stimare gli effetti potenziali sulla salute di una popolazione, di una politica, piano o progetto e la distribuzione di tali effetti all’interno della popolazione.

La salute come diritto fondamentale della persona da tutelare

La tutela della salute umana rappresenta uno dei temi fondamentali su cui si fonda sia il sistema normativo ambientale che quello prevenzionistico.
Lo status psicofisico dell’essere umano, inteso come conseguimento della miglior qualità e durata di vita tramite la preservazione di uno stato di benessere e definito “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia“, è connaturato ed influenzato dalle condizioni dell’ecosistema in cui l’uomo vive, in un rapporto bilaterale inscindibile.

Quali rapporti fra Salute e Ambiente?

Quale unica specie vivente che non è – purtroppo – in grado di vivere in completa armonia con l’ecosistema che lo circonda, l’uomo ha sempre cercato di modificarlo per adattarlo alle proprie esigenze. L’evoluzione del progresso tecnologico e industriale, l’inquinamento e le variazioni climatiche, il crescente consumismo e l’implementazione della produzione di rifiuti hanno comportato l’esigenza di normare la materia ambientale a partire dalla nozione di “ambiente”, in una costante evoluzione che ha coinvolto aspetti ambientali, economici, sociali, culturali ed etici a cui si ricollega la tutela della salute quale diritto fondamentale sia della persona che della collettività oggetto di strategie operative a livello mondiale poiché ciò che influisce sull’ambiente influisce direttamente anche sulla natura umana e sulla qualità della vita stessa.

Determinanti di Salute: nozione e significato

L’intrinseca relazione tra stato di salute della popolazione e dell’ambiente, viene ricompreso nella definizione “determinanti di salute“, intesi come i fattori in grado di influenzare lo stato di salute, comprensivi sia di fattori biologici naturali (sesso, etnia, età) che socio-culturali (comportamenti umani, stile di vita, livello di accesso ai servizi ed alle cure sanitarie); essi costituiscono fattori essenziali per la valutazione degli impatti diretti ed indiretti sulla popolazione al fine di migliorare o evitare la disuguaglianza sanitaria, che spesso è in diretta correlazione con il livello di tutela socio-ambientale.

La valutazione di impatto sanitario (VIS)

Definizione

Nell’ottica della promozione di strategie efficaci atte a prevenire i rischi di insorgenza di malattie derivanti da fattori ambientali .
Tramite tale strumento infatti possono essere fornite stime adeguate per verificare l’entità degli impatti complessivi sulla salute umana, nelle ipotesi di realizzazione di determinati progetti, con un approccio valutativo quantitativo e qualitativo, comprensivo non solo dell’aspetto ambientale/fisico, ma anche economico, sociale e culturale, che possa garantire la massima tutela applicabile in un determinato asset territoriale, alla luce delle peculiarità dell’ecosistema analizzato e dei soggetti coinvolti (portatori di interesse e cittadinanza).
Nell’arco dell’evoluzione delle varie esperienze di governo territoriale nazionale ed internazionale, per la definizione dei modelli operativi si è fatto riferimento a due distinte definizioni del concetto di “salute”.
La prima si concentra sull’assenza della malattia, proponendo un approccio modellato prevalentemente sulla tutela della salute fisica e restringendo la valutazione degli effetti sulla salute all’uso di prove puramente biomediche, di modo da garantire una qualificazione del rischio più stringente (c.d. “tight perspective”).
La seconda si concentra invece sulla valutazione complessiva e più ampia della salute come qualità della vita, determinando un approccio modellato su aspetti sociologici e fondato sull’analisi del rischio dal punto di vista della percezione dello stesso (c.d. “broad perspective”).

Partendo da questa metodologia concettuale, sono stati elaborati tre diversi modelli operativi di VIS.

I modelli operativi di VIS

Il primo modello, denominato “modello Merseyside“, adottato prevalentemente nei paesi anglosassoni, viene elaborato alla luce dell’interazione tra i “determinanti di salute” per acquisire informazioni utili sul livello di benessere della popolazione interessata alla potenziale esposizione (e quindi con un maggiore processo partecipativo dei soggetti coinvolti), con un approccio tipicamente socio-economico.
Il secondo modello, sviluppato e adottato prevalentemente in Germania, è costituito da un approccio di tipo quantitativo ed è riferito al concetto strettamente biomedico di salute, concentrando la propria operatività su sistemi matematici dedicati alla raccolta delle prove scientifiche ai fini della valutazione di impatto ambientale, valutando tramite monitoraggio le stime di rischio calcolate con le risultanze delle azioni predisposte.
Il terzo modello infine, derivato nel 1998 da un’inchiesta sulle disuguaglianze di salute, denominato “Acheson Report” e adottato nei paesi del Regno Unito, si basa sul concetto di salute inteso come nozione multifattoriale, fondato sull’uguaglianza del diritto alla salute e sull’equità nella distribuzione degli effetti valutativi, con un approccio di tipo partecipativo teso alla valorizzazione degli aspetti decisionali e responsabilizzanti della popolazione coinvolta.

La disciplina della VIS nella normativa comunitaria e nel D.Lgs. n. 152/2006

L’armonizzazione della disciplina in tema di valutazione di impatto ambientale si era avuta con l’emanazione della Direttiva 2011/92/UE, la quale aveva indicato le caratteristiche principali che i progetti sottoposti a valutazione avrebbero dovuto contenere (requisiti minimi, obblighi per i committenti, contenuto della valutazione e regole per la partecipazione delle autorità competenti e del pubblico).
La Direttiva 2014/52/UE, attuata nel nostro ordinamento con il D.Lgs. n. 104 del 16 giugno 2017, ha modificato la precedente normativa con lo scopo di rafforzare ulteriormente la regolamentazione della materia per una migliore valutazione degli effetti significativi, diretti e indiretti, di un progetto, incidenti su numerosi fattori quali la popolazione, la salute umana, la biodiversità, il territorio (suolo, acqua, aria, clima), ricomprendendo anche fattori socio-culturali quali i beni materiali e il patrimonio culturale, gli aspetti architettonici, archeologici e il paesaggio.
Nell’alveo normativo del D.Lgs. n. 152/2006, la Valutazione di Impatto Sanitario si inserisce all’interno delle procedure preventive di valutazione finalizzate alla concessione di autorizzazioni ambientali (VAS, VIA, IPPC, AIA, valutazione di incidenza) e viene definita come “elaborato predisposto dal proponente sulla base delle linee guida adottate con decreto del Ministro della salute, che si avvale dell’Istituto superiore di sanità, al fine di stimare gli impatti complessivi, diretti e indiretti, che la realizzazione e l’esercizio del progetto può procurare sulla salute della popolazione“.

Obbligatorietà della VIS

A seguito delle modifiche introdotte dal D.Lgs. n. 104/2017 all’art. 23 del D.Lgs. n. 152/2006, la procedura per la presentazione dell’istanza di VIA e della relativa documentazione prevede l’allegazione della valutazione di impatto sanitario, predisposta in conformità alle Linee guida ministeriali, per le tipologie di progetti sottoposti ad autorizzazione statale di cui ai punti 1 e 2 dell’Allegato II, Parte Seconda del D.Lgs. n. 152/2006, ovvero:

“raffinerie di petrolio greggio (escluse le imprese che producono soltanto lubrificanti dal petrolio greggio), nonché impianti di gassificazione e di liquefazione di almeno 500 tonnellate al giorno di carbone o di scisti bituminosi, nonché terminali di rigassificazione di gas naturale liquefatto;“installazioni relative a:

• centrali termiche ed altri impianti di combustione con potenza termica di almeno 300 MW;
• centrali per la produzione dell’energia idroelettrica con potenza di concessione superiore a 30 MW incluse le dighe ed invasi direttamente asserviti;
• impianti per l’estrazione dell’amianto, nonché per il trattamento e la trasformazione dell’amianto e dei prodotti contenenti amianto;
• centrali nucleari e altri reattori nucleari, compreso lo smantellamento e lo smontaggio di tali centrali e reattori (esclusi gli impianti di ricerca per la produzione delle materie fissili e fertili, la cui potenza massima non supera 1 kW di durata permanente termica);
• impianti termici per la produzione di energia elettrica, vapore e acqua calda con potenza termica complessiva superiore a 150 MW;
• impianti eolici per la produzione di energia elettrica sulla terraferma con potenza complessiva superiore a 30 MW”.

In data 27 marzo 2019 il Ministero della Salute ha approvato le Linee Guida per la Valutazione di Impatto Sanitario (VIS) in conformità del disposto di cui all’art. 5, comma 1, lett. b-bis) del D.Lgs. n. 152/2006, nonché della Direttiva direttiva 2014/52/UE, sulla base delle direttive indicate dall’Istituto Superiore di Sanità nel Rapporto Istisan 19/9.

Il contenuto delle Linee Guida per la VIS

Premessa fondamentale è che La VIS necessita di essere attuata nelle diverse fasi dell’emiciclo di un’opera che ricomprende la realizzazione, il funzionamento e la dismissione.
È bene precisare che l’approccio indicato nelle Linee Guida si discosta dai “Criteri metodologici utili per la redazione del rapporto di Valutazione del Danno Sanitario (VDS): mentre il secondo attua una valutazione ex post del danno sulla salute prodotto dalle attività industriali presenti su un territorio, le Linee Guida hanno una funzione ex ante come strumento preventivo.

Gli obiettivi delle Linee guida per la Valutazione del Diritto Sanitario

Gli obiettivi principali della VIS sono i seguenti:

• tutela della salute tramite la multidisciplinarietà delle conoscenze e competenze;
• definizione di metodologie e procedure per la stima degli effetti potenziali sulla salute umana;
• valutazione sistematica dei dati e dei metodi analitici anche attraverso i contributi degli stakeholders;
• identificazione e classificazione degli impatti positivi e negativi (nel secondo caso proposta di soluzioni per prevenzione e riduzione degli stessi);
• produrre basi informative sulla popolazione locale, sullo stato di salute e dell’ambiente tramite indicatori sanitari e misurazioni ambientali per il monitoraggio;
• identificazione delle soluzioni migliori e indicare raccomandazioni per monitorare e gestire gli effetti attesi;
• coinvolgere gli stakeholders per una miglior definizione del progetto e delle raccomandazioni.

Vengono considerati “diretti” gli impatti sulla salute umana determinati dall’esposizione agli inquinanti a seguito della realizzazione e/o del funzionamento dell’opera, gli effetti “indiretti” riguardano gli impatti sulla salute umana determinati dalla potenziale influenza dell’opera sul territorio.

Le fasi procedimentali della VIS

Sebbene il D.Lgs. n. 104/2017 abbia previsto l’obbligatorietà della VIS per gli impianti indicati nei punti 1 e 2 dell’Allegato II alla Parte Seconda del D.Lgs. n. 152/2006, lo screening preliminare può essere utilizzato in caso di verifica di assoggettabilità degli impianti già esistenti in caso di modifiche impiantistiche, variazioni di processo e/o gestionali e/o dismissioni dell’opera.

Fase A: Screening

Pur essendo di per sé svincolata dalla procedura di VIA, la VIS costituisce un elemento essenziale di valutazione che deve essere preso in considerazione anche qualora i limiti di emissione/produzione fossero tecnicamente in linea con i parametri di legge, soprattutto nei casi di modificazione/variazione: la valutazione complessiva dovrà pertanto tener conto anche del potenziale impatto sulla salute umana in rapporto alle specifiche peculiarità territoriali e sanitarie. Questa valutazione coinvolge necessariamente anche il gestore dell’impianto, il quale deve effettuare valutazioni qualitative e quantitative ed aggiornare le conoscenze sullo stato di salute della popolazione interessata all’esposizione, avendo riguardo agli aspetti sanitari correlati all’attività, nonché alle categorie più vulnerabili.

Le procedure della fase di Screening

Le procedure in questa fase ricomprendono le seguenti attività:

• Identificazione e prima caratterizzazione della popolazione potenzialmente esposta, inclusa una descrizione della sua distribuzione spaziale sul territorio: viene utilizzata la sezione di censimento dei dati ISTAT quale unità minima di rilevazione comunale, e vengono indicate nelle Tabella A1 e A2 dell’Allegato A alle Linee Guida.
• Profilo di salute della popolazione identificata di tipo generale per i grandi gruppi di patologie: vengono indicati in via generica i comuni interessati dalle esposizioni, con iprofili di salute per grandi gruppi di cause, contenenti almeno gli esiti di mortalità e ricovero e, se l’area è servita da un registro tumori, anche l’incidenza per l’insieme dei tumori, a meno che non siano note nell’area criticità sanitarie per patologie specifiche correlate all’inquinamento ambientale, nel qual caso si devono identificare gli inquinanti, gli esiti di salute critici e la loro successiva analisi
• Valutazione quali-quantitativa della sovrapposizione dei nuovi impatti dovuti alle attività dell’impianto con quelli già presenti sul territorio: in collaborazione con le strutture sanitarie locali, vengono fornite dal gestore tutte le informazioni necessarie per l’identificazione dei possibili fattori di rischio sanitario per la popolazione esposta, scegliendo in base a tali risultanze gli indicatori di salute al fine di dare una valutazione preliminare sulla necessità o meno di procedere con la VIS e sulla sottoposizione a VIA.

La non prosecuzione della VIS (che in ogni caso dovrà essere adeguatamente motivata) potrà derivare da due casi: o per la presenza di forti evidenze scientifiche di compromissione ambientale e/o sanitaria del territorio, oppure per evidente assenza di impatti per la salute della popolazione.

Fase B: Scoping

In questa fase vengono valutati gli elementi indicati nella fase di screening al fine di sviluppare la valutazione di tutti i fattori indicati.
Tale fase comprende i seguenti adempimenti:

• Identificazione dell’area di interessein termini di estensione geografica (area di influenza degli impatti stimati diretti e indiretti dell’opera);
• Caratterizzazione dell’area di interesse: viene valutata sulla base della “popolazione esposta” avendo riguardo all’estensione spaziale della contaminazione su molteplici parametri (densità, sesso, età, distribuzione territoriale, aree interessate e sensibili come ospedali, aree industriali, aree protette o archeologiche, aree soggette a bonifica) e tramite sistemi informativi geografici;
• Identificazione dei fattori di rischio, sia preesistenti che correlati all’opera per esercizio ordinario o eventi pericolosi (incidenti o malfunzionamenti);
• Scelta degli indicatori di salute appropriati: viene aggiunto il profilo di salute specifico associabile agli inquinanti di interesse post operam, nonché identificate le cause di interesse a priori su cui produrre gli indicatori epidemiologici, valutate in base a due criteri: a) le evidenze epidemiologiche degli impianti; b) le evidenze tossicologiche degli inquinanti identificati;
• Valutazione dello stato di salute ante operam della popolazione esposta: vengono identificati gli “scenari di esposizione” individuando aree isoesposte (per cui si ipotizzi il medesimo scenario di esposizione quantificabile) e successivamente le popolazioni comunali interessate da tali scenari;
• Definizione dei profili delle condizioni socioeconomiche di popolazioni e comunità, valutate per garantire una migliore distribuzione ed equità.

Per determinare ogni singola valutazione sulle sostanze inquinanti e sugli effetti sulla salute umana vengono indicati “inquinanti indice” che rappresentano gli inquinanti emessi/prodotti dall’opera analizzata alla luce dell’interazione tra le varie matrici ambientali e l’uomo avendo riguardo agli specifici effetti sanitari alla luce delle conoscenze scientifiche riferite ad Agenzie/Enti internazionali.
La VIS inoltre dovrebbe essere supportata da una parallela indagine ecotossicologica, per valutare gli impatti contaminanti derivanti da esposizione a molteplici fattori di rischio nei diversi livelli dell’ecosistema. Tale indagine dovrebbe svolgersi attraverso saggi di ecotossicità acuta/cronica e saggi di ecogenotossicità in base a:

• informazioni sull’ecosistema in cui l’opera verrebbe realizzata;
• tipologie dei cicli industriali e dei potenziali inquinanti.

Fase C: Assessment e appraisal

In questa fase si elabora la vera e propria valutazione del rischio (risk assessment) quantificando gli effetti sanitari sulla base dei dati acquisiti nelle precedenti fasi. Per la valutazione degli effetti sanitari derivanti dall’esposizione della popolazione agli inquinanti identificati, sarebbe opportuno integrare dati tossicologici con dati epidemiologici.

La procedura di risk assessment:

• identificazione del pericolo (hazard identification): vengono identificate le caratteristiche di pericolosità delle sostanze chimiche e i loro effetti sulla salute umana, basandosi sul rischio e non sul semplice pericolo. Le informazioni sono le medesime utilizzate nell’ambito della classificazione del Reg. CE n. 1272/2008 (CLP);
• valutazione della relazione tra dose e risposta (dose-response assessment o hazard characterization): riguarda la verifica del livello e della gravità di manifestazione degli effetti negativi sulla salute umana;
• valutazione dell’esposizione (exposure assessment) esterna o interna: basata su scenari di esposizione quantitativi e qualitativi, riguarda l’identificazione delle modalità di contatto tra agente contaminante e popolazione oggetto di studio al fine di quantificare la dose di inquinante assunta dall’organismo stabilendone i vari parametri (densità, intensità, frequenza, durata, percorsi di introduzione, gamma dell’esposizione e individuazione dei gruppi sensibili/vulnerabili);
• caratterizzazione del rischio (risk characterization): basata su stime probabilitstiche, riguarda l’integrazione delle informazioni assunte al fine di determinare probabilità, incidenza e gravità degli effetti negativi.

L’appraisal ha lo scopo di integrare, tramite il confronto con gli stakeholders quali soggetti portatori di interessi specifici a livello territoriale, le risultanze scientifiche e i suggerimenti proposti, al fine di addivenire ad una soluzione condivisa che tenga conto delle effettive esigenze della popolazione interessata, predisponendo misure alternative più efficaci per la gestione e la riduzione del rischio potenziale.

Fase D: Monitoring

Il piano di monitoraggio sanitario degli impatti stimati comporta la definizione preliminare dei parametri, delle variabili e degli indicatori da prendere in considerazione in regime di collaborazione con gli organi istituzionali di riferimento (e definendone modalità, procedure, metodologie, tempistiche), avendo riguardo agli indicatori descrittivi per il profilo di rischio generale e per quello specifico associabile all’esposizione nonché gli studi epidemiologici analitici, tra cui rileva lo “studio di coorte residenziale”.
La valutazione finale potrà prevedere un biomonitoraggio della popolazione finalizzato al monitoraggio tossicologico della dose di inquinanti introdotta negli organismi attraverso fluidi biologici o tessuti organici, con eventuale predisposizione di un monitoraggio ecotossicologico.

Fase E: Reporting

La fase finale della procedura consiste nella stesura del rapporto di dettaglio delle attività condotte, il quale deve contenere i seguenti elementi:

• gruppo di lavoro, con relativa expertise, che ha condotto lo studio, inclusi gli stakeholder coinvolti;
• descrizione dell’opera;
• descrizione del territorio: area geografica, popolazione, aree sensibili;
• descrizione degli impatti ambientali (individuazione e quantificazione);
• individuazione degli indicatori sanitari correlati agli impatti ambientali dell’opera corredata dal resoconto della letteratura scientifica, data base e altre informazioni consultate e selezionate;
• descrizione dello stato di salute ante operam della popolazione, con particolare attenzione agli indicatori selezionati;
• valutazione dell’impatto sanitario con descrizione delle metodologie adottate (quantitativo e qualitativo);
• analisi delle incertezze;
• valutazione delle potenziali alternative per la minimizzazione degli impatti;
• descrizione del monitoraggio post operam (ambientale e sanitario).

Osservazioni conclusive

Il ricorso alla procedura di Valutazione di Impatto Sanitario comporta il coinvolgimento di una molteplicità di metodologie valutative, a cui si aggiunge la collaborazione dei soggetti interessati dall’esposizione ed il costante monitoraggio delle autorità competenti a livello territoriale e nazionale, creando un sistema partecipativo in grado di valutare ogni aspetto utile dal punto di vista ambientale, tossicologico, epidemiologico, ma anche sociale, economico e culturale.
Si garantisce così un adeguato bilanciamento tra esigenze produttive e tutela della salute umana e dell’ecosistema che sappia tener conto di un approccio valutativo improntato alla migliore sostenibilità possibile.